未払賃金の立替払事業

Ⅲ 立替払請求書・退職所得申告書の記入のしかた


請求者用 -未払賃金立替払を請求される方へ-
①「未払賃金立替払請求書」・「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入のしかた
②「退職所得申告書」欄の記入について及び「退職所得の受給に関する申告書 退職所得申告書」

・立替払を請求される方に、請求書の記入方法等を解説したパンフレットです。
・ダウンロードできない場合には、労働基準監督署にもありますのでお問い合わせください。
→①ダウンロード(2.72MB)
→②ダウンロード(1.3MB)

  
記入・押印に当たってのお願い
 
○記入事項は、黒のボールペンで、楷書(かいしょ)で記入してください。
○枠からまみ出さないように記入し、数字は右づめで記入してください。
○請求書及び申告書それぞれに押印してください。
○記入内容を訂正する場合は、訂正箇所を二重線で消し、その上に訂正印を押してください。
○提出する前に、記入もれ、記入誤り、押印もれ、訂正した場合は訂正印のもれがないか、もう一度確認してください。
○請求書及び申告書に記入もれや押印もれ等があった場合は、確認のため機構からお問い合わせさせていただくとともに、立替払が遅れる原因になりますのでご注意ください。
○請求書及び申告書の記入方法等について、わからない点がありましたら、労働者健康安全機構立替払相談コーナー又は最寄りの労働基準監督署にお問い合わせください。

「未払賃金立替払請求書」の記入のしかた
 
1 まず「請求年月日」を記入します。

この請求書を機構に発送する日を記入してください。

2 「請求者氏名」を記入します。

(1)  氏名は戸籍上の氏名を記入してください。婚姻等によって、証明書又は確認通知書に記載された「氏」が変わっている場合は、戸籍謄本又は戸籍抄本を添付してください。
(2)  フリガナは必ず記入し、普通預金口座名義と同じフリガナを記入してください。
(3)
 自筆による署名でない場合は、押印を忘れないでください。
(4)
 男女いずれかに○を記入してください。

3 「生年月日」を記入します。

西暦ではなく、該当する元号に○をして、元号年(<例:昭和>32<年>)を記入してください。

4 「現住所・電話番号」を記入します。

(1)  現在居住している住所を記入してください。また、郵便番号を忘れずに記入してください。
(2)  現住所は番地まで正確に書いてください。住宅団地・アパート・マンション・社宅・宿舎又は寄宿の場合は、その名称・棟・号又は寄宿先の氏名を必ず記入してください。
(3)  電話番号は、据付の電話番号のほか、携帯電話をお持ちの場合はその番号も記入してください。

5 「立替払請求金額」を記入します。

(1)  請求書の右側にある「証明書」又は「確認通知書」の下の方の右側にある「未払賃金の立替払額」欄の金額を記入してください。なお、左側の「未払賃金総額又は限度額」を誤って記入される場合がありますが、この場合は請求者に訂正していただくことになり、その分支払が遅れてしまうことになるのでご注意ください。
(2)  数字は右づめで記入し、桁を間違えないにように注意してください。金額の前に空欄があるときには、直前の空欄に「¥」を記入してください。



6 「立替払金振込先金融機関」を記入します。

(1)  必ず請求者本人名義の普通預金口座を記入してください。(請求者本人以外の口座には振り込むことができません。法人名・屋号が記載された口座名義も不可です。)
(2)  請求者本人の普通預金通帳を確かめて、金融機関名・店名・店番・普通預金口座番号を間違えないよう記入してください。また、店舗の統廃合により、店名・店番が変更されていないかご確認ください。
(3)  ゆうちょ銀行を指定される方は、振込用の店名・店番・口座番号を記入してください。また、預金通帳の写し(振込用の店名・店番・口座番号が印字されている部分)を添付してください。
(4)  外国人の方は、誤振込防止のため、預金通帳の写し(振込用の店名・店番・口座番号が印字されている部分)を添付してください。
(5)    海外送金を希望する場合は、「海外送金申請書」が必要です。「海外送金申請書」に必要事項を英語で記入し、本人が確認できる書類(在留カード又はパスポートの写し)及び送金先銀行の通帳の写し(通帳がない場合は、口座を開設したことを証明する書類)を「未払賃金の立替払請求書」に添付して機構に提出してください。
 なお、「海外送金申請書」については、機構までお問い合わせください。


以上が「未払賃金の立替払請求書」の記入のしかたです。



氏名、住所、振込先金融機関を変更する場合

請求書及び申告書を機構に提出した後に、氏名、住所、振込先金融機関を変更する場合は当機構のホームページから、右の「未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届」を機構のホームページからダウンロードして、必要事項を記載し、それぞれの項目の必要書類(免許証(両面)や住民票の写し)とともに提出してください。電話・メールによる変更は受け付けておりません。
           
※「住民票の写し」を提出される場合は、未払賃金立替払制度では利用していないため、本籍地、個人番号(マイナンバー)が記載されていないものを提出してください。
 





「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」について

   立替払金は、定期賃金(給料)分、退職手当分のいずれも、租税特別措置法第29条の6の規定により退職所得として取り扱われ、他の所得と分離して課税されます。
 ただし、退職所得については、下記のとおり、退職所得控除が認められていますので、立替払請求書下欄の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」に記入・押印がある場合は控除が受けられます。
 したがって、「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」に必要事項を記入・押印して提出する必要があります。提出がない場合(未記入・押印がない場合)は、立替払額の20.42%が源泉徴収されます。
 なお、立替払金以外に他の退職手当がある場合(中小企業退職金共済制度等の社外積立の退職金の支給を受けている場合等)は、立替払請求書下欄の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」ではなく、正規の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」(税務署に備え付けのもの、国税庁又は機構のホームページからダウンロード可能)及び当該退職所得に係る「退職所得の源泉徴収票・特別徴収票」(写)の提出が必要となります。
 その名称から、退職手当に係る立替払の場合にのみ必要であり、定期賃金に係る立替払の場合は不要と誤解されがちですが、退職手当の未払いがない、定期賃金のみの未払いの場合であっても、必ず記入・押印してください。

※個人番号(マイナンバー)は、未払賃金立替払制度では利用しておりませんので、記入していただく必要はありません。
 


「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入のしかた
 
1 「退職した年」を記入します。

 「年分」欄に請求者が退職した年を記入してください。
 例) 平成28年1月に退職した場合は「28」と記入してください。


2 「氏名」を記入します。

 請求者の氏名を記入し、必ず押印してください。


3 「退職した年の1月1日現在の住所」を記入します。

 請求人が退職した年の1月1日時点の住所を記入してください。
 例) 退職した年が平成28年の場合、28年1月1日時点における住所(住民登録された住所)になります。
 
 
4 「退職年月日」・「退職した会社における勤続期間」を記入します。

 請求者が当該会社を退職した年月日及び勤続期間について、証明書又は確認通知書の「雇入年月日」及び「基準退職日」を確認の上、記入してください。
 なお、自(入社年月日)・至(退職年月日)は、証明書又は確認通知書の「雇入年月日」・「基準退職日」に書かれている年月日と同一になります。
 また、勤続期間に1年未満の端数がある場合は切り上げて記入してください。
 例) 勤続期間10年15日の場合、11年になります。
 
5 「障害になったことにより退職した事実の有無」を記入します。

 倒産により退職されているため、無に○を記入してください。
 
6 外国人の場合は、「国籍名」及び「入国年月日」を記入します。

 原則として、①1年以上日本国内に住所又は居住を有すること及び②基準退職日に日本国内にいることが確認できない方については、非住居者として所得税及び復興特別所得税を前線徴収することになります。
 外国人等の非居住者の方は、租税条約(協定)に基づく源泉徴収を確認するため、「国籍名」及び「入国年月日」を記入してください。
 なお、証拠資料として、①、②が確認できる、在留カード(両面)の写し又はパスポートの日本国入国日及び日本国出国日の記載されたページの写しを添付してください。


※労働者が死亡した場合
 労働者が死亡した場合は、死亡した労働者の相続人が立替払請求者となります。
 したがって、「立替払請求書」の請求者欄、振込先金融機関欄には相続人の氏名、生年月日、住所、振込先金融機関名等を記入してください。「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入の必要はありません。
 なお、相続人が複数いる場合は代表者に請求手続きを行っていただくため、「代表者選任届」と除籍後の戸籍謄本の写しを添付してください。


立替払請求における請求書・証明書等の提出のしかた

 「未払賃金の立替払請求書」及び「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」を記入したら、提出書類と添付書類を付け、証明書又は確認通知書を切り離さないで提出してください。
 
<提出先>
211-0021

神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
独立行政法人 労働者健康安全機構 産業保健・賃金援護部 審査課

<注意>
 立替払請求書に押印がない場合、立替払金振込先金融機関の金融機関名、店名、店番、普通預金口座番号に誤りがある場合、「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」に記入・押印がない場合は、確認のため機構からお問い合わせさせていただくとともに、立替払が遅れる原因になりますので、念のため提出前にご確認ください。
 

 

未払賃金立替払請求書の記入のしかた
 
1 まず「請求年月日」を記入します。

未払賃金立替払請求書の記入のしかた
 
1 まず「請求年月日」を記入します。


 「年分」欄に請求者が退職した年を記入してください。
 例) 平成28年1月に退職した場合は「28」と記入してください。


2 「氏名」を記入します。

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独立行政法人 労働者健康福祉機構

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                 独立行政法人労働者健康安全機構 事務管理棟
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