Ⅱ 申請様式とチェックリストのダウンロード



下記より、「ストレスチェック実施促進のための助成金」の届出様式、助成金申請書、チェックリストなどをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※ ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。
 
 登録関係
様式番号 様式名称 ダウンロード
第1号 ストレスチェック助成金支給申請書
第1-2号
ストレスチェック助成金支給申請書(本社一括契約)

ストレスチェックに係る産業医契約書(例1)

ストレスチェックに係る産業医契約書(例2)

ストレスチェックに係る産業医契約書(例3)
ストレスチェックに係る産業医契約書(例4)

労働保険料一括納付に係る証明書
第2号
ストレスチェック実施報告書
第2-2号 ストレスチェック実施報告書(本社等一括契約等)
第3号 ストレスチェックに係る医師による活動報告書
第4号
ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト兼同意書
第4-2号 ストレスチェック助成金支給申請チェックリスト兼同意書(本社一括契約等)


※ 各様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、当機構又は最寄りの産業保健総合支援センターにお問い合わせください。
※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。
 
◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構 勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課
    〒211-0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号 事務管理棟
    TEL:0570-783046  FAX:044-411-5531
 

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法人番号7020005008492
<本部所在地> 〒211-0021 神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
                 独立行政法人労働者健康安全機構 事務管理棟
TEL 044-431-8600 (総務部)