Ⅱ 申請様式とチェックリストのダウンロード

   下記より、「小規模事業場産業医活動助成金(保健師コース)」の届出様式、助成金申請書、チェックリストなどをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※ ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。
 
 登録関係
様式番号 様式名称 ダウンロード
第1号 小規模事業場産業医活動助成金支給申請書(保健師コース)

労働保険料一括納付に係る証明書

第2号
産業保健活動実績報告書
第3号
助成金支給申請チェックリスト兼同意書


※ 各様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、当機構又は最寄りの産業保健総合支援センターにお問い合わせください。
※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。
 
◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構 勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課
    〒211-0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号 事務管理棟
    TEL:0570-783046  FAX:044-411-5531
 

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法人番号7020005008492
<本部所在地> 〒211-0021 神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
                 独立行政法人労働者健康安全機構 事務管理棟
TEL 044-431-8600 (総務部)