Ⅱ　申請様式とチェックリストのダウンロード

下記より、「心の健康づくり計画助成金」の届出様式、助成金申請書、チェックリストなどをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※　ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。

登録関係
様式番号	様式名称	ダウンロード
第１号	心の健康づくり計画助成金支給申請書
－	労働保険料一括納付に係る証明書
第2号	メンタルヘルス対策促進員企業訪問報告書
第3号	支給要件確認申立書	ー
第4号	助成金支給申請チェックリスト兼同意書	ー

※　各様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、当機構又は最寄りの産業保健総合支援センターにお問い合わせください。

※　提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。

◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構勤労者医療・産業保健部産業保健業務指導課
    〒211－0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町１番１号　事務管理棟
    ＴＥＬ：０５７０－７８３０４６　　ＦＡＸ：０４４－４１１－５５３１

産業保健事業

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