Ⅱ　申請様式のダウンロード（環境整備コース）

下記より、「治療と仕事の両立支援助成金（環境整備コース）」の届出様式、助成金申請書などをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※　ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。

登録関係
様式番号	様式名称	ダウンロード
第1号	治療と仕事の両立支援助成金（環境整備コース）両立支援環境整備計画（変更）申請書
第2号	両立支援環境整備計画書
第3号	支給要件確認申立書	ー
第7号	治療と仕事の両立支援助成金（環境整備コース）支給申請書
第8号	両立支援環境整備実施状況報告書

※　各様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、当機構又は最寄りの産業保健総合支援センターにお問い合わせください。

※　提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。

◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構勤労者医療・産業保健部産業保健業務指導課
    〒211－0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町１番１号　事務管理棟
    ＴＥＬ：０５７０－７８３０４６　　ＦＡＸ：０４４－４１１－５５３１

産業保健事業

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