Ⅱ 申請様式のダウンロード

   下記より、「治療と仕事の両立支援助成金(制度活用コース)」の届出様式、助成金申請書などをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※ ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。
 
 登録関係
様式番号 様式名称 ダウンロード
第1号 治療と仕事の両立支援助成金(制度活用コース)両立支援制度活用計画(変更)申請書
第2号
当該労働者に適用させる具体的な両立支援制度等についての概要票

第3号
治療の状況や就業継続の可否等についての主治医意見書
第4号
支給要件確認申立書
第8号
治療と仕事の両立支援助成金(制度活用コース)支給申請書

第9号
両立支援プラン達成状況概要票

※ 各様式の書き方や支給申請の方法等についてわからないことがある場合は、当機構又は最寄りの産業保健総合支援センターにお問い合わせください。
※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。
 
◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構 勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課
    〒211-0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号 事務管理棟
    TEL:0570-783046  FAX:044-411-5531
 
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