Ⅱ 申請様式とチェックリストのダウンロード


下記より、「団体経由産業保健活動推進助成金」の届出様式、助成金申請書、チェックリストなどをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※ ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。
 

 登録関係
様式番号 様式名称 ダウンロード
第1号 交付申請書
第2号
事業実施計画
第5号
事業実施計画変更申請書
第8号
事業中止・廃止申請書
第10号
事業完了予定期日変更報告書
第11号
事業実施状況報告書
第12号
支給申請書
第13号
事業実施結果報告書

※ 各様式の書き方や支給申請の方法等については手引きをご参照ください。
※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。
 
◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構 勤労者医療・産業保健部 産業保健業務指導課
    〒211-0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号 事務管理棟
    TEL:0570-783046 FAX:044-411-5531
 

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法人番号7020005008492
<本部所在地> 〒211-0021 神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
                 独立行政法人労働者健康安全機構 事務管理棟
TEL 044-431-8600 (総務部)

<未払賃金立替払相談コーナー>
TEL 044-431-8663
相談時間 土・日・祝日を除く9:15~17:00