Ⅱ　申請様式とチェックリストのダウンロード

下記より、「団体経由産業保健活動推進助成金」の届出様式、助成金申請書、チェックリストなどをダウンロードできます。申請にあたってご活用ください。

※ ダウンロードできない場合には、当機構までお問い合わせください。
　（各様式は令和４年度版であるため、５年度版掲載までお待ちください）

登録関係
様式番号	様式名称	ダウンロード
第１号	交付申請書
第２号	事業実施計画
第５号	事業実施計画変更申請書
第８号	事業中止・廃止申請書
第１０号	事業完了予定期日変更報告書
第１１号	事業実施状況報告書
第１２号	支給申請書
第１３号	事業実施結果報告書

※ 各様式の書き方や支給申請の方法等については手引きをご参照ください。

※ 提出していただいた各様式は返却いたしませんので、あらかじめご了承願います。

◎ 届出・申請の宛先

    独立行政法人労働者健康安全機構勤労者医療・産業保健部産業保健業務指導課
    〒211－0021
    神奈川県川崎市中原区木月住吉町１番１号事務管理棟
    ＴＥＬ：０５７０－７８３０４６ＦＡＸ：０４４－４１１－５５３１

産業保健事業

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