賃金援護事業

未払賃金の立替払事業

令和２年１２月２５日以降は、請求書の押印（請求書１か所、退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書１か所）がないものについても受け付けております。

Ⅱ　未払賃金立替払請求書・証明書及び立替払請求における各種届出一覧

・「未払賃金立替払請求書・証明書（表）　記入用

・破産等の場合での「未払賃金立替払請求書・証明書」です。
・この様式は、横Ａ４版で「請求書と証明書」が一体の様式となっております。
拡大したり、切り離したりしないようにお願いします。

・ダウンロードできない場合には、労働基準監督署にもありますのでお問い合わせください。

立替払請求における各種届出一覧

届出が必要な場合	提出書類	添付書類	注意事項
立替払請求する場合	（立替払請求書の下欄にある）退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書	－	・立替払金は租税特別措置法により退職所得として扱われます。・必ず申告書に記入してください。・記入がない場合は、立替払額の２０．４２％相当額が源泉徴収されます。
他の退職所得がある場合（中小企業退職金共済制度等の社外積立の退職金）の支給を受けている場合	（税務署備付）退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書	当該退職所得に係る源泉徴収票の写し	・申告書は国税庁又は機構のホームページからダウンロード可能です。・個人番号（マイナンバー）を記入していただく必要はありません。
ゆうちょ銀行を振込先に指定する場合	－	通帳の写し	通帳は、表紙の裏側部分（他金融機関への振込用の店名・店番・口座番号記載部分）の写し。
外国人が立替払請求する場合	立替払請求書	・通帳の写し・在留カード（両面）及びパスポートの写し	・通帳は、表紙の裏側部分（金融機関名・支店名・口座番号・名義人等記載部分）の写し。・パスポートは、顔写真のあるページ及び日本国入国日・出国日の記載された全ページの写し。・海外送金を希望される場合は海外送金申請書が必要となりますので、当機構にお問い合せください。・通称名で請求される場合は別途書類が必要となります。（添付資料の氏名と同一人物であることが記載された書類の写し。）
氏名を変更した場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	次のいずれかの書類・戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）の写し・戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）の写し・自動車運転免許証の写し（表・裏）・個人番号カードの写し	・氏名の変更が分かる部分の写し。・個人番号カードの写しは、個人番号（マイナンバー）を塗りつぶしてください。
住所を変更した場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	自動車運転免許証の写し(表・裏）、住民票の写し等	「住民票の写し」は、本籍地、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを提出してください。
振込先金融機関を変更する場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	変更する振込先金融機関の通帳の写し	振込先金融機関の通帳は、表紙の裏側部分（金融機関名・支店名・口座番号・名義人等記載部分）の写し。
労働者が死亡した場合	代表者選任届	退職労働者が死亡していること及び請求者が相続人であることが明らかとなる戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）の写し	・請求者は相続人になります。・立替払請求書の下欄にある退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書の記入は不要です。

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法人番号7020005008492
<本部所在地>　〒211－0021　神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
　　　　　　　　　　　　　　独立行政法人労働者健康安全機構　事務管理棟
TEL　044-431-8600 （総務部）

<未払賃金立替払相談コーナー>
TEL　044-431-8663
相談時間　土・日・祝日を除く9:15～17:00

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