未払賃金の立替払事業

Ⅱ　未払賃金立替払請求書・証明書及び立替払請求における各種届出一覧

・「未払賃金立替払請求書・証明書（表）　記入用

・破産等の場合での「未払賃金立替払請求書・証明書」です。
・この様式は、横Ａ４版で「請求書と証明書」が一体の様式となっております。
拡大したり、切り離したりしないようにお願いします。

・ダウンロードできない場合には、労働基準監督署にもありますのでお問い合わせください。

立替払請求における各種届出一覧

届出が必要な場合	提出書類	添付書類	注意事項
立替払請求する場合	立替払請求書の下欄にある退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書	－	・立替払金は租税特別措置法により退職所得として扱われます。・必ず申告書に記入・押印してください。・記入・押印がない場合は、立替払額の20.42％が源泉徴収されます。
中小企業退職金救済制度等の社外積立の退職金の支給を受けている場合	税務署備付退職所得申告書	当該退職所得に係る源泉徴収票の写し	・申告書は国税庁又は機構のホームページからダウンロード可能です。・個人番号（マイナンバー）は記入していただく必要はありません。
ゆうちょ銀行を振込先に指定する場合	－	預金通帳の写し	他金融機関への振込用口座番号・名義の分かる部分をコピーしてください。
外国人が立替払請求する場合	立替払請求書	・預金通帳の写し・在留カード又はパスポートの写し	パスポートは、日本国入国及び出国日の記載された箇所をコピーしてください。
氏名を変更した場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	戸籍謄本又は戸籍抄本	姓の変更が分かる部分の写し
住所を変更した場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	自動車運転免許証の写し(表・裏）、住民票の写し	「住民票の写し」は、本籍地、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを提出してください。
振込先金融機関を変更する場合	未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届	変更する振込先金融機関の通帳の写し	金融機関名・店名・口座番号・名義人の分かる部分をコピーしてください。
労働者が死亡した場合	代表者選任届	除籍後の戸籍謄本の写し	・請求者は相続人になります。・立替払請求書の下欄にある退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書の記入・押印は不要です。

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法人番号7020005008492
<本部所在地>　〒211－0021　神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号
　　　　　　　　　　　　　　独立行政法人労働者健康安全機構　事務管理棟
TEL　044-431-8600 （総務部）

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