未払賃金の立替払事業

令和２年１２月２５日以降は、請求書の押印（請求書１か所、退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書１か所）がないものについても受け付けております。

Ⅲ　立替払請求書・退職所得申告書の記入のしかた

請求者用

－未払賃金立替払を請求される方へ－
①「退職所得申告書」欄の記入について及び「退職所得の受給に関する申告書　退職所得申告書」（1.5MB）

②「未払賃金の立替払請求書」と「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入方法と提出書類（チラシ（4.0MB））

※印刷設定をプロパティにて
　・両面→短編とじ
　・まとめて１枚→２アップすると、リーフレットになります。

・立替払を請求される方に、請求書の記入方法等を解説したパンフレットです。
・ダウンロードできない場合には、労働基準監督署にもありますのでお問い合わせください。
　　

記入に当たってのお願い

○記入事項は、黒のボールペンで、楷書（かいしょ）で記入してください。
○枠からはみ出さないように記入し、数字は右づめで記入してください。
○提出する前に、記入もれ、記入誤りがないか、もう一度確認してください。
○請求書及び申告書に記入もれ等があった場合は、確認のため機構からお問い合わせさせていただくとともに、立替払が遅れる原因になりますのでご注意ください。
○請求書及び申告書の記入方法等について、わからない点がありましたら、労働者健康安全機構立替払相談コーナー又は最寄りの労働基準監督署にお問い合わせください。

「未払賃金の立替払請求書」の記入のしかた

１　まず「請求年月日」を記入します。

この請求書を機構に発送する日を記入してください。

２　「請求者氏名」を記入します。

(1)	氏名は戸籍上の氏名を記入してください。婚姻等によって、証明書又は確認通知書に記載された「氏」が変わっている場合は、①戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）、②戸籍個人事項証明書（戸籍抄本）、③自動車運転免許証（表・裏）、④個人番号カードのいずれか氏名の変更が分かる部分の写しを添付してください。
(2)	フリガナは必ず記入し、普通預金口座名義と同じフリガナを記入してください。
(3)	男女いずれかに○を記入してください。

３　「生年月日」を記入します。

西暦ではなく、該当する元号に○をして、元号年（＜例：昭和＞３２＜年＞）を記入してください。

４　「現住所・電話番号」を記入します。

(1)	現在居住している住所を記入してください。また、郵便番号を忘れずに記入してください。
(2)	現住所は番地まで正確に書いてください。住宅団地・アパート・マンション・社宅・宿舎又は寄宿の場合は、その名称・棟・号又は寄宿先の氏名を必ず記入してください。
(3)	電話番号は、据付の電話番号のほか、携帯電話をお持ちの場合はその番号も記入してください。

５　「立替払請求金額」を記入します。

(1)

　請求書の右側にある「証明書」又は「確認通知書」の下欄「未払賃金の立替払額の計算」にある「未払賃金の立替払額」欄の金額を記入してください。なお、「未払賃金総額又は限度額」を誤って記入される場合がありますが、この場合は請求者に訂正していただくことになり、その分支払が遅れてしまうことになるのでご注意ください。

(2)

　数字は右づめで記入し、桁を間違えないにように注意してください。金額の前に空欄があるときには、直前の空欄に「￥」を記入してください。

６　「立替払金振込先金融機関」を記入します。

(1)	必ず請求者本人名義の普通預金口座を記入してください。（請求者本人以外の口座には振り込むことができません。法人名・屋号が記載された口座名義も不可です。）
(2)	請求者本人の普通預金通帳を確かめて、金融機関名・店名・店番・普通預金口座番号を間違えないよう記入してください。また、店舗の統廃合により、店名・店番が変更されていないかご確認ください。
(3)	ゆうちょ銀行を指定される方は、振込用の店名・店番・口座番号を記入してください。また、通帳の写し（表紙の裏側部分（振込用の店名・店番・口座番号が印字されている部分））を添付してください。
(4)	外国人の方は、誤振込防止のため、通帳の写し（表紙の裏側部分(口座名義人・口座番号・支店名等が印字されている部分））を添付してください。
(5)	海外送金を希望する場合は、「海外送金申請書」が必要です。「海外送金申請書」に必要事項を英語で記入し、本人が確認できる書類（①在留カード（両面）の写し及び②パスポート（顔写真のあるページ及び日本国入国日・出国日の記載された全ページ）の写し）及び送金先銀行の通帳の写し（通帳がない場合は、口座を開設したことを証明する書類）を「未払賃金の立替払請求書」に添付して機構に提出してください。　なお、「海外送金申請書」については、機構までお問い合わせください。

以上が「未払賃金の立替払請求書」の記入のしかたです。

氏名、住所、振込先金融機関を変更する場合

請求書及び申告書を機構に提出した後に、破産管財人等が証明している氏名、住所、振込先金融機関を変更する場合は、当機構のホームページから、「未払賃金の立替払請求者の氏名・住所・振込先金融機関変更届」をダウンロードして、必要事項を記載し、それぞれの項目の必要書類（免許証（両面）や住民票の写し等）とともに提出してください。電話・メールによる変更は受け付けておりません。

※「住民票の写し」を提出される場合は、本籍地、個人番号（マイナンバー）が記載されていないものを提出してください。（未払賃金立替払制度では利用していないため）

「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」について

立替払金は、定期賃金分、退職手当分のいずれも、租税特別措置法第２９条の４の規定により退職所得として取り扱われ、他の所得と分離して課税されます。
　ただし、退職所得については、下記のとおり、退職所得控除が認められていますので、立替払請求書下欄の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」に記入がある場合は控除が受けられます。
　したがって、「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」に必要事項を記入して提出する必要があります。提出がない場合（未記入の場合）は、立替払額の２０．４２％相当額が源泉徴収されます。
　なお、立替払金以外に他の退職手当がある場合（中小企業退職金共済制度等の社外積立の退職金の支給を受けている場合等）は、立替払請求書下欄の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」ではなく、正規の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」（税務署に備え付けのもの、国税庁又は機構のホームページからダウンロード可能）及び当該退職所得に係る「退職所得の源泉徴収票・特別徴収票」（写）の提出が必要となります。
　上記申告書は、その名称から、退職手当に係る立替払の場合にのみ必要であり、定期賃金に係る立替払の場合は不要と誤解されがちですが、退職手当の未払いがない、定期賃金のみの未払いの場合であっても、必ず記入してください。

※個人番号（マイナンバー）は、未払賃金立替払制度では利用しておりませんので、記入していただく必要はありません。

「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入のしかた

１　「退職した年」を記入します。

　「年分」欄に請求者が退職した年を記入してください。

　例）　令和２年４月に退職した場合は「２」と記入してください。

２　「氏名」を記入します。

　請求者の氏名を記入してください。

３　「退職した年の１月１日現在の住所」を記入します。

　請求者が退職した年の１月１日時点の住所を記入してください。

　例）　退職した年が令和２年の場合、令和２年１月１日現在における住所（住民登録された住所）になります。

４　「退職年月日」・「退職した会社における勤続期間」を記入します。

　請求者が当該会社を退職した年月日及び勤続期間について、証明書又は確認通知書の「雇入年月日」及び「基準退職日」を確認の上、記入してください。
　なお、自（入社年月日）・至（退職年月日）は、証明書又は確認通知書の「雇入年月日」・「基準退職日」に書かれている年月日と同一になります。
　また、勤続期間に１年未満の端数がある場合は切り上げて記入してください。

　例）　勤続期間２０年１２日の場合、２１年になります。

５　「障害者になったことにより退職した事実の有無」を記入します。

　倒産により退職されているため、無に○を記入してください。

６　外国人の場合は、「国籍名」及び「入国年月日」を記入し、以下の必要書類を
　　提出してください。

　外国人の場合は、「国籍名」及び「入国年月日」を記入してください。また、日本国内の税制の適用の有無を確認するため、及び振込を正確に行うために①在留カード（両面）の写し及び②パスポート（顔写真のあるページ及び日本国入国日・出国日の記載された全ページ）の写し、③通帳の写し（表紙の裏側部分（口座名義人・口座番号・支店名等が印字されている部分））を提出してください。
　上記①及び②の書類から、以下の「日本国内に居住している要件」を満たしていることが確認できる場合は、退職所得の税制を受けることができるため、ほとんどの方が非課税となります。（立替払請求金額、勤続年数により課税となる場合があります。）
　なお、上記①及び②の書類から、「日本国内に居住している要件」を満たしていることが確認できない場合は、非居住者とみなして所得税及び復興特別所得税（立替払額の２０．４２％）を源泉徴収することになります。

日本国内に居住している要件
①基準退職日時点で、１年以上日本国内に住所又は居住を有すること
②基準退職日時点で、日本国内にいること

※労働者が死亡した場合

　労働者が死亡した場合は、死亡した労働者の相続人が立替払請求者となります。
　したがって、「立替払請求書」の請求者欄、振込先金融機関欄には相続人の氏名、生年月日、住所、振込先金融機関名等を記入してください。「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の記入の必要はありません。
　なお、相続人が複数いる場合は代表者に請求手続を行っていただくため、「代表者選任届」と退職労働者が死亡されていること及び請求者が相続人であることが明らかとなる戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）の写しを添付してください。

立替払請求における請求書・証明書等の提出のしかた

　「未払賃金の立替払請求書」及び「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」を記入したら、提出書類と添付書類を付け、証明書又は確認通知書を切り離さないで提出してください。

＜提出先＞
〒	211-0021
	神奈川県川崎市中原区木月住吉町1番1号独立行政法人　労働者健康安全機構　賃金援護部　審査課